科学检查、根据病因针对性治疗闭经

　　闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指年龄超过16岁(有地域性差异)，第二性征已发育，或年龄超过14岁,第二性征尚未发育，且无月经来潮者；继发性闭经是指以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停止6个月 。青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的月经不来潮者为生理性闭经，排除此生理现象之后为病理性闭经。下丘脑，垂体，卵巢，基因，染色体，子宫等异常均可导致闭经。导致闭经的原因繁多，因为，不可能只采用一种疗法，就希冀能够治好闭经。杭州红房子妇产医院依靠先进的检查设备，明确诊断出病因，然后再根据检查结果，针对性的进行治疗，临床效果显著。

　　闭经检查

　　原来贯用的孕激素撤退试验和人工周期方法已经被淘汰，不但周期长，而且病因也无法确定。取而代之的是详尽病史，彩超，电化学发光法内分泌检测、垂体兴奋试验&全垂体兴奋试验，宫腹腔镜检查和MIR等。

　　分析电化学发光法内分泌和垂体兴奋结果事半功倍，如子宫、宫颈和阴道闭锁造成的闭经FSH、LH和E2都正常；FSH和LH高，E2低，则说明卵巢早衰；若FSH、LH和E2都低，是垂体或下丘脑闭经，进一步地，可以进行全垂体兴奋试验，如果FSH、LH和E2能够被刺激起来，说明问题出在下丘脑，反之则是垂体问题。

　　闭经的治疗

　　1、下丘脑

　　(1) 下丘脑功能性闭经

　　下丘脑性闭经是由于GnRH脉冲式分泌缺陷而致性腺机能减退并且不排卵状态。大约占继发闭经的15%，是原发闭经的一罕见的原因。这些病人的特点：

　　①促性腺激素水平低或正常

　　②泌乳素水平正常

　　③垂体影像正常

　　④病人中，低体重和精神紧张比率高

　　⑤在明显闭经前有月经紊乱病史

　　⑥大部分有长期下丘脑功能紊乱

　　下丘脑功能性闭经治疗方法

　　1、安装脉冲式电子泵静脉给予外源性GnRH，它能按要求定时定量的供给GnRH，从而恢复垂体和卵巢功能，达到规律排卵，规律月经、妊娠的目的。

　　2、腹腔镜下卵巢唤醒术 + FSH + 生长激素 + HCG 序贯疗法，促使卵泡发育，排卵，妊娠。

　　3、无生育要求者行性激素替代疗法。对经垂体兴奋试验确诊的下丘脑功能性闭经。

　　专家强调：克罗米酚是没有效的。无论是这种药物或激素替代治疗，均没有显示自然GnRH脉冲的恢复。

　　(2) 体重下降和厌食性闭经

　　临床上，存在多种表现形式，可从一次突然饮食紊乱而致一次停经到由于衰弱厌食而致长期闭经。神经性厌食常发生在围青春期的妇女，这些妇女往往有一定的心理问题，想表现吸引人的和成功的外表。心理学对此解释为，此类病人不能对付初步形成的性特征，并且有着家庭压力。通常对身体形象抱有误解的否定态度。厌食的临床症状表现在下丘脑功能的衰退，体现在食欲，激素分泌，水代谢，体温，睡眠和自身平衡的紊乱。在这些病人中，促性腺激素水平低，而泌乳素，TSH，和甲状腺素水平正常。皮质醇和生长激素升高。有趣的是T3下降而反向T3升高。这反常现象解释这些病人表现甲状腺功能低下样症状如便秘，不耐冷，心动过缓，低血压，粗糙的皮肤和代谢率降低。这显示甲状腺素成分代偿性的反向T3转换来帮助对抗严重的营养不良。

　　体重下降和厌食性闭经治疗方法

　　1、心理呵护、医学教育，效果不好时给抗抑郁药，如选择性五羟色胺重吸收抑制剂(SSRI)治疗有一定效果，但可能需较大剂量。

　　2、腹腔镜下卵巢唤醒术 + FSH + 雌激素 + HCG 序贯疗法，促使卵泡发育，排卵，妊娠。

　　3、鼓励提高性交频率，改变性观念(这些人多有认为性交不洁和猥亵)。

　　(3) 运动诱发闭经

　　由于从事体力活动的现代妇女数量的增加，有月经紊乱和闭经的症状也很容易出现。这体现另一种下丘脑性抑制的疾病。有66%的赛跑运动员有不排卵或黄体期短。在青春期前开始锻炼的人，初潮可延迟3年。影响这种疾病的两种因素是运动本身的强度和身体脂肪水平的危机。

　　①、身体脂肪水平。正常周期的月经需要体重的保持，因此身体的脂肪水平应在一定水平上。月经初潮需要身体内17%的脂肪，而维持正常周期需要身体22%的脂肪。应该指出由于脂肪组织转换为肌肉组织而体重没有明显变换时，身体的脂肪已经发生了变化。另外，身体脂肪的作用，紧张和长期艰苦训练能量的消耗也各自独立的影响月经的功能。

　　②、激烈的运动明显影响妇女的内分泌环境。促性腺激素下降，但泌乳素，生长激素，睾酮，ACTH，肾上腺的类固醇激素和内啡肽(endorphins)是升高的。由于闭经，女性运动员经常有低雌激素状态，因此，骨骼疾病的危险性增加。Drinkwater等人指出与正常月经的人比较，在闭经赛跑运动员中，其脊椎骨的骨密度有着显著降低。

　　运动诱发性闭经治疗方法：

　　1、FSH + 小量雌激素 + HCG 序贯疗法，促使卵泡发育，排卵，妊娠。大量吃动物脂肪也有助育恢复。

　　(4) Kallmann’s综合征

　　在1944年由Kallmann所描述的罕见情况，为低促性腺激素性性腺机能低下伴随嗅觉功能丧失或低下(Kallmann’s综合征)。也可伴随其他一些症状如色盲，神经性耳聋，智力发育迟缓等。此病症是由于GnRH神经元和嗅觉神经元及它们从胚胎的发源地嗅基板到下丘脑终止的神经的异常。

　　Kallmann’s综合征治疗方法：同下丘脑性闭经。

　　2、垂体疾病

　　(1) 垂体低促性腺激素性闭经

　　临床表现除闭经外，主要为促性腺激素缺乏的症状，卵巢内有始基卵泡和初级卵泡，性器官与性征不发育，血LH、FSH及E2水平低下。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：腹腔镜下卵巢唤醒术 + FSH + 雌激素 + HCG 序贯疗法，促使卵泡发育，排卵，妊娠。

　　(2) 高泌乳血症

　　大多数病人是由于垂体瘤所至的泌乳素的分泌。其中1/3的继发闭经是由于垂体瘤造成。其特点为闭经，溢乳，如果瘤体大，压迫视交叉时，出现视野缺损。多巴胺是泌乳素的主要抑制因子。它是通过上升的泌乳素经过一短反馈的刺激释放的。多巴胺通过内源性β内啡肽的刺激来抑制GnRH脉冲式分泌。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：

　　1、嗅隐停标准化治疗。

　　2、注意的是垂体无功能肿瘤也可以引起高泌乳素血症，这是因为虽然垂体瘤本身并不产生泌乳素但可以压迫垂体和下丘脑之间的连接处，使得下丘脑分泌的垂体泌乳素抑制因子(如多巴胺)不能到达垂体，垂体泌乳素分泌细胞失去控制而分泌大量泌乳素。这种情况的特点是垂体瘤较大而泌乳素相对来说不太高，用溴隐亭也可以使泌乳素水平下降，但肿瘤体积不缩小，对这种情况应采用手术治疗。分泌泌乳素的肿瘤，无论大小，都无需手术，使用溴隐亭即可有效治疗。

　　注意：伽马刀是万万使不得，因为它能够摧毁下丘脑功能，术后月经正常2-3年后多转化成下丘脑性闭经。

　　(3) 甲状腺功能性疾病

　　甲状腺功能的紊乱可导致月经不规律。随着正常甲状腺功能的恢复，正常的月经周期也随着恢复。Graves’疾病是较常见的甲状腺毒症的病因，女性的发病率是男性的7倍。甲状腺毒症妇女的月经间期可长可短，在严重的病人，会出现闭经。现在已知甲状腺素可升高SHBG水平， 但不知甲状腺素是否对卵巢、垂体、下丘脑和肝脏有影响。这些病人的体重下降，焦虑会单一对下丘脑产生抑制。虽然闭经，但仍可能有排卵。因此，这些病人在治疗前尤其放射碘治疗前首先应该排除妊娠。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：甲状腺机能亢进的月经不调很容易治疗。通常采用抗甲状腺药物 (如他巴唑methimazole) 使其甲状腺功能恢复正常后。再可接受放射碘治疗，治疗中必须严密监护以防甲状腺功能低下。甲状腺功能低下者也存在月经不调，其1/3者伴随高泌乳血征症。大约1%的继发闭经病人是由于甲状腺功能低下，然而45%的病人出现月经过多，其原因是由于不排卵而致功能性子宫出血，这些病人可用甲状腺素替代治疗。

　　(4) 席汉氏综合征

　　因Sheehan首先描述此征而命名，是由于产后大出血与休克导致垂体功能低下的典型的垂体性闭经(席汉氏综合征)。垂体功能低下可累及性腺、甲状腺、肾上腺等靶腺的功能，导致促性腺激素、促肾上腺激素、促甲状腺激素和泌乳素分泌减少，偶见生长激素低落。

　　①席汉综合征的临床表现主要依据其累及的腺体。若累及性腺可导致促性腺激素分泌不足，临床表现为无卵泡发育、雌激素低落、闭经、乳房与生殖器萎缩等;若累及肾上腺可出现促肾上腺皮质激素分泌不足的症状，如：全身虚弱无力、生活无力自理、免疫力低下、食欲差、浮肿、消瘦、无性欲等。若累及甲状腺则表现为促甲状腺激素分泌不足，如：畏寒、面色苍白、皮肤粗糙、毛发脱落、表情淡漠迟钝、心率慢等;泌乳素不足则表现为产后乳汁少或缺乏;生长激素不足则易发生低血糖等。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：同下丘脑-垂体功能性闭经，但要注意的是，本病往往存在甲状腺和肾上腺功能的低下，需同时予以检查并治疗。

　　(5) 药物引起闭经

　　服用抗精神病药物可出现闭经泌乳，如氯丙嗪、奋乃静等;长期服用避孕药，停药后出现闭经;长期服用如棉酚、雷公藤等亦可引起闭经。当年轻患者生殖功能旺盛时，停药后能自然恢复。年龄40岁以上近绝经过渡期时，停药后可能不能自然恢复。如早绝经时应予治疗，不能恢复者为预防绝经后并发症应予性激素替代治疗或卵巢移植、唤醒等等。

　　3、卵巢早衰

　　卵巢早衰是在40岁以前，伴随持续的促性腺激水平升高的闭经(卵巢早衰)。其发生率大约1%。卵巢的状态与正常绝经后的相似。卵巢皮质萎缩而髓质增生。

　　(1) 卵巢早衰与激素的关系。

　　通过低雌激素和高促性腺激素状态即可确诊。上升的FSH与卵巢衰竭有一定程度上的联系，不论衰竭是自然的，人工诱导的或病理性早衰，可认为病人没有生育能力，有报道约2%～3%的患者可能短期或长期恢复排卵。然而，某些有上升FSH病人并不意味卵巢衰竭，如分泌促性腺激素的垂体肿瘤和围绝经期状态(perimenopausal)等。在后者，通常为月经周期停止前，FSH就有显著上升。在这期间，仍存在一些具有的抵抗性的卵泡，它能抵抗内源性激素刺激而不成熟。这些卵泡内的颗粒细胞产生抑制素减少，FSH的抑制被解除，因此FSH水平升高。

　　(2) 卵巢早衰的病因包括以下几个方面：

　　①自身免疫：有许多文献支持这一观点。由自身免疫疾病影响的卵巢有组织学的认定，组织学认为卵巢有正常的始基卵泡，但其颗粒细胞和卵泡膜细胞有淋巴细胞和浆细胞侵润。自身免疫性疾病常与卵巢早衰并存。Belvisi 等人指出，28个卵巢早衰者有18个病人(40%)肯定存在至少一种特异器官的自身抗体，而对照组仅有1%，抗甲状腺抗体较常见(20%)。与卵巢早衰关联的多腺体综合征(The polyglandular syndromes)包括甲状旁腺功能低下，肾上腺功能不足，甲状腺炎。自身免疫性卵巢炎也与卵巢早衰有着联系。卵巢早衰者15%有着肾上腺功能衰竭，所以定期评估肾上腺功能是必要的。

　　② 卵巢不敏感综合征：尽管卵巢内有卵泡存在，但也存在闭经和促性腺激素水平升高。病理学显示卵巢皮质厚并且纤维化，另存在许多始基卵泡和少量初级卵泡。大部分始基卵泡没有发育的迹象。目前，考虑是卵泡的促性腺激素受体的缺乏或由于涉及FSH受体与有活性的腺苷酸环化酶(adenylate cyclase)结合障碍而致受体后信号缺失。伴有卵巢早衰的SLE和重症肌无力的病人，血中各自存在FSH与其受体结合的抑制物和FSH受体的自身抗体。必须有足够的卵巢组织进行活检才能确诊此疾病。因为此疾病很少见并且对大剂量外源性刺激物反应率很低，所以，行侵害性的诊断不可取，经阴道超声检查其卵泡是可以考虑的。

　　③ X染色体的部分缺失：Krauss等人在1987年曾报道一家庭4姐妹有Xq缺失，其中3个人出现卵巢早衰，另一人在其31岁出现月经不规则。

　　④ 医源性：由于手术切除卵巢、放射治疗和化学治疗引起。

　　⑤ 感染：任何感染均可损伤卵巢，如生殖系统结核或继发于流行性腮腺炎的卵巢炎。

　　⑥ 特发性：有些病人有家族史，说明有遗传学倾向。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：

　　1、卵巢组织嫁接术是较好的方法，这是杭州红房子妇产医院医院的发明创造，就是把同型组织的卵巢嫁接到患者卵巢残基上。术前需要组织配型，术前术后要吃抗排异药物。卵巢组织来源分为亲体供者和非亲体供者，亲体供者如母亲，姊妹，堂姊妹或表姊妹，这些人就不需要配型了。

　　2、激素替代疗法：根据内分泌结果，依据缺什么补什么，缺多少不多少的原则进行终生。特别是等待卵巢嫁接者也不可停药。

　　4、性腺发育不全

　　由于胚胎时期卵巢发育异常而致卵巢没有其功能，称性腺发育不全(Gonadal dysgenesis)，这些病人主要是存在染色体数量的异常，性腺发育异常可致原发性闭经或卵巢早衰。大约35%的原发性闭经病人由于不正常的发育，性腺为条索样，50%的病人患turner’s综合征(X单体)。这些病人有着明显的特征：身材低矮，无第二性征发育，肘外翻，眼距宽，后发际低，黑痣，第4掌及第4趾骨短。她们的卵泡通常在青春期前就耗竭了，但有3%的病人(X单体)存有足够的卵子，有着短期正常的性腺功能。而在X/XX嵌合体病人，12%有短期正常的卵巢功能。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：同卵巢早衰。

　　5、多囊卵巢综合征

　　是以排卵障碍为特征，伴有糖脂代谢紊乱的征候群。是高雄激素和/或高胰岛素引起卵巢分泌功能异常。诊北京杭州红房子妇产医院医院陈凤林院长的断标准被多数学者采用，即除外其他原因引起的高雄激素血症后，下列3项中的2项符合即可诊断：

　　(1)月经改变如稀发，反复功血或闭经;

　　(2)基础内分泌表现高雄血症， LH/FSH大于等于1;

　　(3)B超声可显示双侧卵巢各有多个小卵泡，每侧大型切面>8-10个，或出现典型的“项链征”“蜂窝征”。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：分为15个亚型，治疗都以腹腔镜卵巢打孔为主，然后依据亚型给预不同的药物辅助治疗，脂肪代谢紊乱严重的肥胖者同时吸脂手术，治疗后妊娠率99%。

　　注意：PCOS多并发子宫纵隔和黄体功能不建，导致流产，治疗时要一并考虑。

　　6、生殖道

　　(1) 单纯生殖道畸形：严重的问题如处女膜闭锁、阴道和子宫横隔。因为经血不能排出，临床上有周期性腹痛，妇科检查可触及压痛性包块。手术治疗是领先方法。

　　(2) 苗勒氏管发育不全(the Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)：先天发育异常导致无阴道或阴道发育不全。病人可有始基子宫，具有正常功能的卵巢并能产生正常的类固醇激素。病人的核型为女性，放射学检查提示大约1/3的病人有泌尿系统畸形和12%的骨骼系统畸形，通常是脊椎骨。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：腹腔镜下墙角阴道复位术，术后达到以假乱真高潮迭起的效果，可通过代孕实现生儿育女的目的。

　　(3) 完全性雄激素不敏感或睾丸女性化：其特点为女性特征，男性核型。对雄激素先天不敏感，为X染色体上雄激素受体基因缺陷造成。因为不缺乏苗勒氏抑制因子，因此没有子宫和输卵管。睾丸通常下降腹股沟环内，阴道下1/3是存在的。有乳房发育，原发闭经，阴毛和腋毛缺乏或稀少，阴道较短，子宫和宫颈缺失。病人有升高的促性腺激素，尤其LH，中度升高的睾酮，雌二醇水平较高。没有精子的产生，因此不能妊娠。

　　杭州红房子妇产医院治疗：切除睾丸，用双膜法进行阴道成型，术后进行激素替代治疗。

　　(4) Asherman’s综合征：由于宫腔粘连而致子宫腔部分或全部梗阻(Asherman’s综合征)。可表现为月经不规则、月经过少或闭经和不育，传统认为是医源性的，由于过度的刮宫引起基底层裸露，其实真正的原因是瘢痕体质，这种体质的人正常宫腔操作后即可形成不同程度的粘连。另外，也可能与感染有关，可由于产后子宫内膜炎，生殖系统结核，或宫内环所至。用雌孕激素后没有撤血，或通过子宫输卵管造影或宫腔镜检查。

　　杭州红房子妇产医院治疗方法：宫腔镜下冷剪分解粘连，切除瘢痕，生物防粘膜处理。 但不能期望一次手术成功，术后妊娠成功率在85%左右。